COMUNE DI POLICORO
PROVINCIA DI Matera

										Allegato C

PROCEDURA   APERTA AFFIDAMENTO IN  CONCESSIONE DELLA GESTIONE E DELLA CONDUZIONE DELL’IMPIANTO SPORTIVO POLIVALENTE “PALAERCOLE”-  CIG 66675360C5.

MODULO “A1”

MODULO “A1”	  Marca
€ 16,00

									COMUNE DI POLICORO
									 Piazza Aldo Moro, 1
										75025	    POLICORO

DOMANDA	DI	PARTECIPAZIONE	E	DICHIARAZIONE	DEL	LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA  “A”)  N.B: Dovrà essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, una dichiarazione conforme alla presente, per ciascuna società associata o consorziata)

Il sottoscritto  	
nato a	il  	
e residente nel Comune di	(Prov.	) Via/Piazza  		 
Codice Fiscale:	nella sua qualità di: (barrare la casella che interessa)
□	Titolare o Legale rappresentante;
□	Altro  soggetto  munito  di  poteri  idonei  ad  impegnare  la  volontà  dell’impresa  concorrente (precisare  di  seguito  la  qualifica  e,  se  procuratore  allegare  la  relativa  procura  notarile)
 	, della Società  		
Codice Fiscale	Partita I.V.A.  	

Telefono _________________ Fax _____________ pec ____________________________________

E-mail:  	

con sede legale in Via 	

CAP	- Città	Provincia  	

(quale domicilio eletto per la procedura di gara e le conseguenti comunicazioni relative alla sotto indicata procedura di gara)
(N.B.	se  si  intende	eleggere  domicilio  per  la  presente  procedura  presso  un indirizzo diverso  da  quello  della  sede  legale  occorre  specificarlo  di  seguito:

CHIEDE

DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE E DELLA CONDUZIONE DELL’IMPIANTO SPORTIVO POLIVALENTE “PALAERCOLE” (CIG 66675360C5) IN FORMA:

•	singola;

•	in A.T.I. (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa):

impresa capogruppo: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ 

imprese mandanti: ________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________

•	in Consorzio____________________________________________________(specificare, 

nella eventualità, quale tipologia)

AUTORIZZA

che tutte le comunicazioni inerenti alla suindicata procedura siano effettuate ad ogni effetto di legge al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:  	

e, come previsto dall'art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/06 e successive modifiche ed integrazioni, in conformità alle disposizioni del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, incluso l’art. 47, comma 2 per quanto dichiarato riguardo alle altre persone diverse da se stesso di seguito nominate, e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1)	(barrare la circostanza che interessa):

□ di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di ________________________, per attività coincidente a quella oggetto della presente gara ed attesta i seguenti dati (per le imprese con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) con abilitazione all’attività di installazione di impianti elettrici ai sensi del Decreto n.37/2008:

•	numero di iscrizione  	

•	data di iscrizione  	

•	durata dell’impresa/data termine  	

•	forma giuridica  	

•	P.IVA	C.F.  	
•	
•	persone attualmente in carica indicate nell'art. 38, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/06 e successive modifiche ed integrazioni (indicare i nominativi, le qualifiche, luogo e data di nascita e residenza di sè stesso firmatario e dei seguenti altri soggetti:

-	PER LE IMPRESE INDIVIDUALI: il titolare e il direttore tecnico (se diverso dal titolare);

-	PER LE S.N.C.: tutti i soci e il direttore tecnico;

-	PER LE S.A.S.: tutti i soci accomandatari ed il direttore tecnico;

-	PER GLI ALTRI TIPI DI SOCIETÀ O CONSORZI: tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica, ovvero, in caso di società con meno di quattro soci, il socio di maggioranza):

Eventuali persone con le stesse cariche sopra indicate per ciascun tipo di impresa, cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (indicare gli stessi dati di cui al punto precedente: nominativi, qualifiche, luogo, data di nascita e residenza): (da compilare solo se necessario)

oppure:
□ di non essere soggetto all’iscrizione alla Camera  di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura;

2.  (barrare la circostanza che interessa):
□ i seguenti riferimenti INPS, INAIL competenti in ordine alle prestazioni contributive – previdenziali – assistenziali della Società:

•	numero matricola I.N.P.S.	 Sede di  	

•	numero codice I.N.A.I.L.	 Sede di  	

•	tipo di contratto applicato  	
•	numero dipendenti  	

□ ovvero in ragione della natura giuridica del soggetto concorrente, di essere iscritto al seguente ente previdenziale/istituto assicurativo:
_______________________________ sede di ________________ P.A.T./codice Matricola _____________________________________________________________________________

□ ovvero di non essere iscritto a nessun Ente per le seguenti motivazioni:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 

3)	 (da compilare solo se interessa) in quanto Consorzio, che le società consorziate sono:

4)	(da compilare solo se interessa)

-in quanto Cooperative Sociali o Consorzi costituiti ai sensi dell’art. 8 della Legge n. 381/1991: di essere regolarmente iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali

a.	Cooperativa Sociale con atto	del  	

b.	Consorzio di tipo   	
a.	
con	atto	 	

del

- in quanto Cooperativa o Consorzio di Cooperative:
di	essere	regolarmente	iscritto	all’Albo	delle	Società	Cooperative	con	il	numero:

 		in	data		
      appartenenza _______________________________________________________________
Sezione	di

DICHIARA ALTRESI’

5)	di assolvere a tutti gli obblighi previsti dall’art. 3 della legge 13.08.2010 n. 136 così come modificata dagli artt. 6 e 7 del D.L. n. 187 del 12.11.2010 convertito, con modificazioni, nella
L. 17.12.2010 n. 217, al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi ai servizi affidati;

6)	che la Società non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di affidamento delle concessioni previste dall'art. 38 del D.lgs. 163/2006, ed in particolare:

a.	che la Società impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, e che nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
b.	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ora art. 6 del D.lgs. 159/2011), o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (ora art. 67 del D.lgs. 159/2011);
c.	ai sensi dell'art. 38, comma 1, lett. c) e comma 2, che nei propri confronti -e nei confronti delle persone cessate dalla carica nell’ anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara e indicate al  precedente punto 1)- non è stata pronunciata sentenza di  condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, 
	comprese le condanne per le quali l’interessato abbia beneficiato della non menzione, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né è stata pronunciata condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, ovvero che, pur ricorrendo alcuna delle suddette ipotesi, il reato è stato depenalizzato ovvero è intervenuta la riabilitazione ovvero il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero è stata revocata la condanna, salvo quanto eventualmente dichiarato di seguito (attenzione: qualora nei confronti di alcune delle persone cessate dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ed indicate al precedente punto 1) sussistano cause ostative alla partecipazione alla gara previste dall’art. 38, comma 1, lettera c), indicare di seguito i nominativi delle persone interessate, le rispettive condanne penali, e gli atti e/o le misure di completa ed effettiva dissociazione adottate dall’impresa, allegando la relativa documentazione dimostrativa):

d.	che non è stato violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55, ai sensi ed alle condizioni di cui all’art. 38 comma 1 lettera d) del D.lgs. 163/2006;

e.	che non sono state commesse gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
f.	che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall’ Ente che bandisce la gara, e che non è stato commesso un errore grave nell'esercizio dell'attività professionale;
g.	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in	cui è stabilita la Società (eventuali osservazioni: ……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………);
h.	che nei confronti dell’impresa, ai sensi dell’art. 38 comma 1-ter del D.lgs. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 comma 10 del D.lgs. 163/2006, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
i.	che non sono state commesse violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilita l’impresa (eventuali osservazioni: ___________________________________________
____________________________________________________________________________);

l. di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché    (barrare la circostanza che interessa):
□  ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
	
oppure
□  non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

m) che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'art.9, comma 2, lettera c), del D.lgs. 8.6.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art. 14 del D.lgs. 81/2008 e all’art. 36-bis, comma 1, del D.L. 223/06, convertito con modificazioni dalla L. 248/06;

m-bis) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, il dichiarante stesso e le persone attualmente in carica indicate al precedente punto 1), non sono stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del
D.L. 13/05/1991, n. 152, convertito dalla L. 12/07/1991, n. 203 o, qualora lo siano stati, non hanno omesso di denunciare i medesimi fatti all’Autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della Legge 24 novembre 1981, n. 689;

m-t	er) barrare l’ipotesi che interessa:

□	Ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m-quater, e comma 2, del D.lgs. n. 163/2006, che il concorrente non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure:

□	Ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m-quater, e comma 2 del D.lgs. n. 163/2006, che il concorrente non è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano rispetto allo stesso, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

oppure:

□	Ai sensi dell’art. 38, comma 1, lettera m-quater, e comma 2 del D.lgs. n. 163/2006, che il concorrente è a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di gara di soggetti che si trovano rispetto allo stesso, in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del Codice Civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente. (N.B. laddove ricorra questa ipotesi indicare di seguito il nominativo e codice fiscale o partita IVA dell’altro concorrente)

 
 7) (barrare la circostanza che interessa):
□  di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis–comma 14 -  della L. n. 383/2011, sostituito dall’art. 1 della L. n. 266/2002;
oppure
□di essersi avvalso dei piani individuali di emersione (come sopra), ma che il periodo di emersione si è concluso;

8)	L’Agenzia delle Entrate competente in ordine alle disposizioni fiscali della Società è la seguente.    _____________________________________;
9)	(da compilare solo se interessa) che intende subconcedere, ai sensi dell’art. 9 del Bando di gara e dell’art. 24 del Capitolato d’Oneri, i seguenti servizi:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________

DICHIARA, inoltre

10)	di essersi recato presso l’impianto sportivo oggetto della concessione nella/e seguente/i data/e 
 	,	,	,	,come da attestato allegato;

11)	di aver preso esatta cognizione della natura della gestione, della conduzione e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l’offerta;

12)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute negli atti di gara e nel Capitolato d’Oneri di Concessione;

13)	di attestare la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano la concesione dei beni pubblici, oltrechè di tutti gli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la concessione;

14)	di impiegare nella gestione e nella conduzione dell’impianto operatori in possesso delle qualifiche prescritte  dalle  normative vigenti;

15)	di non essere componente di altro Consorzio o alcuna altra A.T.I. partecipante alla gara;

16)	(barrare la circostanza che interessa):

□  di possedere sede operativa in Policoro alla via _______________ n. _____________
oppure
□  di impegnarsi a stabilire una sede operativa nel Comune di Policoro, entro 30 (trenta) giorni dall’eventuale comunicazione di aggiudicazione definitiva della concessione.

17)	(da compilare solo se necessario) che ai fini dell’applicazione degli artt. 13 e 79 del D.lgs. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni, le parti dell’offerta e della documentazione a suo corredo costituenti segreto tecnico o commerciale, o ulteriori aspetti riservati dell’offerta stessa, sono le seguenti:

a. 	

b.

c.

e ciò per le motivazioni di seguito riportate:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Ai sensi del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, dichiara di essere informato e di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali da parte del Comune di Policoro ai fini della presente procedura.

Luogo e data ___________________	             FIRMA

NOTE:

   Alla suddetta dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità
   in corso di validità del soggetto firmatario.
  In caso di raggruppamento temporaneo di imprese la presente dichiarazione deve essere resa, distintamente, dai Legali Rappresentanti o Procuratori di ciascuna delle Società componenti il raggruppamento.
  Si consiglia per la compilazione del presente modulo di effettuare un’attenta lettura dello  stesso, nonché del Bando di gara e, nel caso emergessero dubbi in merito, si prega di contattare questo Comune, secondo le modalità previste dal Bando.
 Il presente modulo è predisposto al fine di semplificare la predisposizione delle dichiarazioni     richieste dall’Amministrazione; nel caso emergessero incongrunze tra quanto ivi riportato e quanto stabilito dal Bando di gara, farà fede quanto riportato nel Bando di gara.
 Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e firma del legale rappresentante.
  E’ vietato modificare il testo delle dichiarazioni riportate nel presente modulo.
 Qualora ritenuto opportuno è possibile integrare il presente modulo con ulteriori dichiarazioni/    documentazione, purchè le stesse siano identificabili attraverso l’opposizione di inequivocabili richiami.